FORMULARIO TIPO PARA SOCIOS

Club de Blues Local Viña del Mar

NOMBRE J_______________________________________

APELLIDO J_______________________________________

FECHA DE NACIMIENTOJ_____________________________

DIRECCIÓNJ_______________________________________

TELEFONOJ_________________

EMAILJ____________________________________________

CUOTA VOLUNTARIA MENSUAL J NO____ SI___$500_____

$1000____

OTRA_____

FIRMAJ_____________________